testform

Numéro de machinei Le numéro de machine se trouve sur le côté de la machine.

Raisons de l'entretien
Inspection annuellePanne

Si votre problème de fonctionnement est urgent, veuillez appeler notre numéro: +31 348 449 664.

Description de la
panne

Apporterez-vous la machine chez nous, ou préférez-vous que nous venions la chercher (le coût dépend du code postal). Il est également possible d'inspecter ou de réparer la machine sur place.

Sera apportéeà enlever svpsur le site du travail

Nom de la société *

Nom *

Email *

Téléphone *

Date *

Téléphone *

Adresse *

Code postal +
localité *

Pays *

Email *

L'adresse de service est-elle la même que ci-dessus?

OuiNon, veuillez entrer l'adresse ci-dessous

Adresse *

Code postal +
localité *

Pays *

Personne de contact locale

Nom *

Téléphone *

Y a-t-il des défauts connus ou des pièces à remplacer ?

OuiNon

Défauts connus

Nous respectons votre confidentialité. Vous pouvez lire notre déclaration de confidentialité pour apprendre comment nous traitons vos données personnelles.

J’autorise VIAVAC à traiter mes données personnelles afin d’accomplir les tâches en rapport avec ce formulaire. *

* Champs requis

+31 348 449 660